O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Muita gente já teve problema com o plano de saúde ou conhece alguém que passou por isso. Até porque quando contrata um plano de saúde, o consumidor costuma olhar mais para a rede conveniada — os hospitais e clínicas cobertos pelo plano — do que para a lista de procedimentos. É um erro.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país. O nome dessa lista é Rol de Procedimentos. Ele é válido somente para planos contratados a partir de 1999. A lista completa está disponível no site da agência. O rol é revisto a cada dois anos. No caso dos planos que foram contratados antes de 1999, as operadoras devem cobrir os procedimentos previstos em contrato.

Há alguns pontos, porém, que devem ser levados em consideração. Veja a seguir:

Tipo de plano

A lista de procedimentos com cobertura obrigatória varia de acordo com o tipo de plano contratado pelo segurado.

Existem cinco deles: odontológico, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e ambulatorial hospitalar com obstetrícia.

O plano ambulatorial cobre basicamente consultas médicas, exames e tratamentos, mas os atendimentos de urgência e emergência só são cobertos nas 12 primeiras horas.

Já os planos hospitalares garantem a cobertura de serviços que exijam internação. O plano hospitalar com obstetrícia tem ainda a cobertura assistencial ao filho recém-nascido (inclusive adotivo) do titular durante os primeiros 30 dias após o parto.

O plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia une a assistência ambulatorial e a hospitalar com obstetrícia.

Uma sessão de acupuntura, por exemplo, é coberta pelos planos ambulatorial mas não em um plano hospitalar. Já uma apendicectomia (cirurgia para retirar o apêndice) é de cobertura obrigatória nos planos hospitalares mas não no ambulatorial.

É possível consultar se um procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória de seu plano no site da ANS.

Prazo máximo de atendimento

Outro problema comum enfrentado pelos brasileiros é a demora para que as operadoras de planos de saúde aprovem determinado procedimento.

O prazo máximo também é definido pela ANS e depende do tipo de atendimento. Urgência e emergência, por exemplo, precisam ter atendimento imediato, segundo a agência. Já uma consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) ou odontológica devem ser aprovadas em no máximo sete dias úteis. Para um procedimento de alta complexidade (como ressonância magnética, por exemplo) ou internação eletiva (agendada), a operadora tem um prazo de 21 dias úteis para assegurar o atendimento.

Mas atenção: esses prazos valem se o atendimento for realizado por qualquer profissional ou estabelecimento da rede de prestadores da operadora contratada. Se o consumidor não abrir mão de ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, é necessário aguardar a disponibilidade de agenda desse especialista.

Diretriz de utilização

Nem todos os procedimentos listados no Rol são de cobertura obrigatória para todos os consumidores. Alguns deles são condicionados a alguma doença do paciente. A ANS tem uma lista de diretrizes de utilização (DUT) para definir essas regras.

Uma consulta com nutricionista, por exemplo, é de cobertura obrigatória para os planos ambulatoriais e de referência. Mas a DUT 103 determina em quais condições a obrigatoriedade é válida. O plano precisa cobrir 12 consultas por ano para pacientes de até 16 anos em risco nutricional ou idosos em risco nutricional, para quem é obeso ou tem sobrepeso e para mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. Quem não se enquadra em nenhum desses critérios tem direito a seis sessões por ano.

Já um exame para dosagem de vitamina E tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentem sintomas de ataxia cerebelar. A lista de diretrizes de utilização pode ser encontrada no site da ANS.

E se o plano negar a cobertura?

Apesar de toda a regulamentação da ANS, há casos em que o plano de saúde nega a cobertura de algum procedimento. “Isso acontece muito, o consumidor precisa fazer determinado procedimento, seja exame ou cirurgia, e não recebe autorização do plano”, afirma Sonia Amaro, advogada e representante da Proteste.

Nessas situações, o consumidor tem algumas opções. A primeira delas é registrar uma reclamação junto à operadora do plano e na ANS. Se mesmo assim a solicitação não for atendida, Sonia sugere procurar um órgão de proteção ao consumidor.

“[o problema é que] muitas vezes não se tem esse tempo, como no caso de um procedimento de urgência”, diz ela. “Se não é possível esperar e o plano ficar enrolando, a saída é entrar com uma ação na Justiça, com pedido de liminar”.

Há também uma regra importante que pode ajudar o consumidor a exigir seus direitos posteriormente. De acordo com Sonia, a negativa precisa ser dada por escrito ao cliente. Assim, fica mais fácil contestar depois o motivo por trás da negativa.

Fonte: Revista Época

https://epocanegocios.globo.com/Brasil/noticia/2017/09/o-que-o-plano-de-saude-e-obrigado-cobrir.html

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